Как понять что у человека шизофрения, Диагностика шизофрении
Prefrontal DA transmission at D1 receptors and the pathology of schizophrenia англ. Его цель — выстроить доверительные отношения между пациентом, его домочадцами и семьей. Эмоциональная холодность. Получены свидетельства того, что пренатальные дородовые инфекции повышают риск, и это является ещё одним подтверждением связи заболевания с нарушениями внутриутробного развития [98]. Нейротест — это анализ определенных маркеров показателей воспаления в крови, уровень которых находится в прямой пропорциональности с тяжестью состояния.
Шизофрения может развиваться с самого рождения. Однако распознать симптомы и признаки шизофрении в младенчестве или в детском возрасте бывает очень затруднительно. К слову, об этом повествует документальный фильм о Джени, с рождения имеющей это заболевание. И это далеко не единичный случай в мире. Только в России соотношение детей и подростков с шизофренией в возрасте от 0 до 14 лет составляет « К характерным симптомам шизофрении у детей и подростков с поправкой, например, на воспитание, особенности возрастного периода, общее развитие ребенка относятся:.
Перед дебютом шизофрении, первым острым психотическим эпизодом, можно заметить явные продромальные признаки шизофрении у детей и подростков. К ним относятся легкие нарушения мышления, речи, слуха, изменения в характере движений. Внешне можно заметить, что ребенок перестает проявлять интерес к играм и общению со сверстниками, у него развивается тревожность. Мнение о том, что раннее развитие шизофрении свойственно именно мужчинам, складывается из оценки данных «…первой госпитализации».
Разница варьируется от 1 до 10 лет в сравнении с ранним обследованием женщин, имеющих симптомы шизофрении Hafner и соавт. Конечно же, к статистике не стоит относиться со всей строгостью, но определенную картину она все же показывают.
К основным симптомам и признакам шизофрении у мужчин относятся негативные наблюдаются в подавляющем большинстве случаев; дают о себе знать за 4—6 лет до первой госпитализации :. Иными словами, в течение многих лет такой человек может нуждаться в психиатрической помощи, но не понимать этого.
Родственники и окружение могут считать его ленивым, с безразличие относящимся к жизни, «уставшим» человеком. Широко известен тот факт, что из психиатрических больниц «…всегда выписывается больше выздоровевших женщин, чем мужчин». Множество исследований, в том числе Международное пилотное ВОЗ , выявляли, что благоприятный исход течения заболевания практически всегда связан с пациентами женского пола. Обычно это связывают с поздним началом развития шизофрении у женщин, которое характеризуется более легким течением по сравнению с течением у мужчин.
Также немаловажную роль играют и некоторые биологические особенности функционирования женского организма, связанные с эстрогенами, оказывающими «…нейролептическое действие на секрецию доламина и на уровень пролактина, уменьшая таким образом уязвимость к шизофрении». В остальном, симптомы и признаки шизофрении у женщин не отличаются от «мужского» варианта проявления заболевания. Женщины, как правило, замыкаются в себе, перестают испытывать интерес к противоположному полу, отказываются от еды, пренебрегают гигиеническими правилами, теряют интерес к ранее любимым занятиям, становятся пассивными «наблюдателями жизни».
Помимо общих признаков, симптомы параноидной параноидальной шизофрении некоторые приведены нами выше; или см. Они могут носить приказывающий или угрожающий характер; могут присутствовать обманы вкуса, обоняния и телесные сенсации. К ярким признакам вялотекущей шизофрении относятся особенности «стиля», идущего вразрез с общепринятыми нормами, нормами признанных субкультур. Диагностика, лечение шизофрении в клинике предполагает групповые занятия.
При составлении группы выбираются больные с одинаковыми формами патологии и равным уровнем мотивации. В ходе сеансов прорабатываются следующие темы:. Позитивное значение имеет даже молчаливое присутствие больного на занятии, потому что такие сеансы разрывают его социальную изоляцию, развивает чувство общности, безопасности. Психотерапевтическое воздействие организуется с учетом причин, симптомов шизофрении.
Его цель — выстроить доверительные отношения между пациентом, его домочадцами и семьей. Психотерапия включает изучение социальных потребностей шизофреника, развитие понимания природы заболевания, механизмов преодоления негативной симптоматики, развития инструментов адаптации. Остались вопросы? Чтобы узнать, сколько видов шизофрении бывает, пройти диагностику и получить помощь в врача, нужно обратиться в клинику.
Раннее начало лечения повышает шансы на выздоровление и возвращение пациента к активной социальной жизни. Размер шрифта. Цвет фона и шрифта. Озвучивание текста. Обычная версия сайта. Центр семейной психотерапии. Заказать звонок. Новосибирск, Красный проспект, 99 , г. Новосибирск, ул. Депутатская, 26 , г. Тимакова, 4 вход с торца здания, 3 этаж , г. Томск, ул. Усова, Записаться на приём.
Консультация специалистов Психолог. Онлайн консультация психолога. Психиатр на дом. Психотерапевт онлайн. Семейная консультация. Детский психиатр.
Детский психолог. Групповая терапия подростков. Освидетельствования Справка о сделкоспособности. Обязательное освидетельствование работников. Судебная экспертиза. Помощь в проблемах Лечение депрессии. Лечение панических атак. Диссоциальное расстройство личности. Лечение анорексии. Лечение бессонницы. Лечение биполярного аффективного расстройства. Лечение булимии. Лечение деменции. Лечение клаустрофобии. Лечение невроза. Лечение послеродовой депрессии.
Лечение проблем сексуального характера. Лечение психосоматики. Лечение шизофрении.
Психолог, психиатр и психотерапевт: в чем разница и особенности Ментал. Синдром Аспергера: что это за болезнь. Суицидальное поведение. Тревожное расстройство. Хронический стресс. Консультация специалистов Психолог Психотерапевт Психиатр Cексолог Нарколог Онлайн консультация психолога Психиатр на дом Психотерапевт онлайн Семейная консультация Детский психиатр Детский психолог Групповая терапия подростков.
Освидетельствования Справка о сделкоспособности Обязательное освидетельствование работников. В свою очередь, негативные симптомы — утрата или отсутствие нормальных реакций: снижение яркости переживаемых эмоций и эмоциональных реакций — снижение аффекта , скудность речи алогия , неспособность получать удовольствие — ангедония , потеря мотивации, желания и волевого побуждения — апатия и абулия.
Недавние исследования, однако, говорят о том, что, несмотря на отсутствие внешнего проявления аффекта, больные шизофренией часто способны к эмоциональным переживаниям на нормальном или даже повышенном уровне, в особенности при стрессовых или негативных событиях [53].
Часто в группе продуктивных симптомов выделяют третью группу симптомов, так называемый синдром дезорганизации , включающий в себя хаотическую речь, хаотические мышление и поведение.
Существуют и другие симптоматические классификации [54]. Выделяют также вторичную негативную симптоматику, которая, в отличие от первичной , обусловлена непосредственно продуктивными расстройствами например, эмоциональная отстранённость вследствие наличия у пациента параноидного бреда , побочными действиями нейролептиков например, брадикинезией и седацией или депрессией.
Считается, что атипичные нейролептики способны устранять эти симптомы, но, по-видимому, не устраняют первичную негативную симптоматику, являющуюся ключевым проявлением заболевания [23].
Психиатр Курт Шнайдер — перечислил основные формы психотических симптомов, которые, по его мнению, отличают шизофрению от других психотических расстройств. Это так называемые «симптомы первого ранга», или «Шнайдеровские симптомы первого ранга» [55] :. Диагностическая надёжность симптомов подвергнута сомнению [56] , но они были учтены при подборе критериев, используемых в наше время. Диагноз ставится на основании анализа жалоб пациента и его поведения.
Это включает рассказ самого человека о своих переживаниях с возможным дополнением этой информации родственниками, друзьями или коллегами, с последующей клинической оценкой пациента психиатром, социальным работником , клиническим психологом либо иным специалистом в области психиатрии.
При психиатрической оценке обычно проводится анализ психического статуса и составление психиатрического анамнеза. Выработанные стандартные диагностические критерии учитывают наличие определённых признаков и симптомов, их тяжесть и продолжительность [43].
Симптомы психоза свойственны не только шизофрении. Они могут проявляться при ряде состояний, таких как биполярное расстройство [57] , большое депрессивное расстройство [23] , пограничное состояние [58] , шизоаффективное расстройство , передозировка психоактивных веществ , индуцированный приёмом наркотиков короткий психоз например, стимуляторный психоз , симптоматика которого сходна с шизофренией , шизофреноформное расстройство.
В настоящее время не существует лабораторного теста для диагностики шизофрении [43]. Дифференциальная диагностика биполярного расстройства с расстройствами шизофренического спектра представляет собой значительные трудности [60]. Для российской психиатрии характерна исторически сложившаяся традиция расширительной диагностики шизофрении, оставляющая в границах биполярного расстройства только приступы «чистых» депрессий и маний с присущими им ложными идеями. К тому же многие из симптомов, относящихся к диагностическим критериям маниакального состояния такие, как, например, очень выраженное речевое возбуждение , часто рассматриваются ошибочно в рамках симптоматики шизофренического спектра ; анергические депрессии часто трактуются в рамках дефицитарных нарушений, а тревожно-депрессивный аффект тенденциозно рассматривается в рамках параноидного синдрома [61].
Ошибочная диагностика шизофрении при биполярном расстройстве опасна в том числе потому, что она приводит к назначению на длительный срок мощных классических типичных нейролептиков, часто в депонированной форме, а в результате — к формированию затяжных, не подвергающихся трансформации маниакальных состояний или к инверсии аффекта с затяжными адинамическими депрессиями [62]. Иногда при диагностике проводятся общий медицинский или неврологический осмотры для исключения соматических заболеваний, изредка приводящих к психотическим шизофреноподобным состояниям [43] : нарушений метаболизма , системных инфекций, сифилиса, ВИЧ, эпилепсии и повреждений мозга.
Бывает необходимо исключить делирий , выделяющийся наличием визуальных галлюцинаций, острым началом, флуктуациями уровня сознания, и указывающий на скрытое соматическое заболевание. Для дифференциальной диагностики желательно проводить полное медицинское обследование, включающее физикальный осмотр, клинический анализ крови , биохимическое обследование крови в том числе исследование функции печени , почек и щитовидной железы , анализ мочи , ЭКГ , тест на беременность , скрининг на наркотические вещества [23].
В классификации форм шизофрении используют две системы: Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам в настоящее время DSM-5 , публикуемое Американской психиатрической ассоциацией , и Международная классификация болезней Всемирной организации здравоохранения в настоящее время МКБ Критерии МКБ придают больший вес Шнейдерианским симптомам первого ранга, но на практике обе системы сильно совпадают [63]. Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry , Системы Клинического Анализа в Нейропсихиатрии , который можно использовать в диагностике ряда психиатрических состояний, в том числе и шизофрении.
Ниже представлены официальные общие критерии параноидной, гебефренической, кататонической и недифференцированной шизофрении F Согласно МКБ , для постановки диагноза должен наблюдаться хотя бы один из следующих признаков:. При этом указанные симптомы должны отмечаться не менее месяца. Состояния, отвечающие данным критериям, но продолжающиеся менее месяца, классифицируются как острое шизофреноподобное психотическое расстройство F При развитии симптомов шизофрении вместе с выраженными симптомами других расстройств аффективными : маниакальных или депрессивных эпизодов, эпилептическими , при других болезнях мозга, при алкогольной или наркотической интоксикации или при синдроме отмены диагноз шизофрении не выставляется, и применяются соответствующие диагностические категории и коды.
Диагноз шизофрении ставится, если случай отвечает критериям маниакального эпизода F 30 - или депрессивного эпизода F 32 - , но вышеперечисленные общие критерии выявляются до развития расстройства настроения [64]. Симптом i в приведённом выше списке относится только к диагнозу «простой тип шизофрении» F Согласно DSM-5 , диагноз шизофрении ставится при удовлетворении следующих диагностических критериев [65] :. В предыдущей версии DSM-IV , в случае, если бредовые идеи сочтены фантастическими, или галлюцинации представляли собой один голос, комментирующий текущие действия пациента или двое и более беседующих друг с другом голосов шнайдеровские «слуховые галлюцинации первого ранга» , было достаточно наличия лишь одного этого симптома из всего вышеперечисленного [43] В DSM-5 этот критерий был упразднён [65] Также было добавлено требование, чтобы по крайней мере один из категории симптомов «A» обязательно был бредовыми идеями, галлюцинациями или дезорганизованной речью [65] Исторически в странах Запада сложилось подразделение шизофрении на простую , кататоническую , гебефреническую затем — дезорганизованную , и параноидную.
В пятом издании DSM-5 Американская психиатрическая ассоциация убрала все подтипы шизофрении из-за их «ограниченной диагностической стабильности, низкой надёжности и плохой валидности» [66] [67].
По мнению авторов DSM, проведённые с того времени исследования не смогли подтвердить «полезность» выделения форм шизофрении. Обзор 24 исследований с 38 «анализами», выполненными на основе изучения 28 когорт пациентов, не позволил подтвердить концепцию наличия классических форм шизофрении [68] [70].
Исследователи также не обнаружили различий в реакции на терапию и различий в особенностях течения при сравнении подтипов шизофрении [68]. Вместо разделения на формы в DSM-5 введены «психопатологические измерения» англ. В МКБ, помимо параноидной, гебефренической, кататонической, недифференцированной, остаточной резидуальной выделены ещё подтипы:. В МКБ считаются подтипами шизотипического расстройства коды подрубрик присутствуют только в адаптированной для РФ версии :. Паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношений имеет код F Они отнесены к категории бредовые расстройства F А также дополнительные коды для указания преобладающих симптомов 6A25 : позитивные, негативные, депрессивные, маниакальные, психомоторные, когнитивные.
Шизофрения одинаково часто поражает лиц обоих полов, но у мужчин обычно начинается раньше, с пиком заболеваемости в 20—28 лет против 26—32 лет у женщин [73]. Гораздо реже шизофрения случается в раннем детском возрасте [74] , также редки случаи поздней начало в среднем возрасте и очень поздней в пожилом возрасте шизофрении [75].
Вопреки популярному мнению о равномерном распространении шизофрении по всему миру, обнаруживается вариация заболеваемости в масштабах земного шара [76] , внутри отдельных стран [77] , и на более низких уровнях, вплоть до городских районов [78].
Одна из наиболее устойчивых находок — повышенная заболеваемость шизофренией в городских условиях: корреляция сохраняется даже при контроле возможных спутывающих факторов , таких как наркомания , этнические различия и размер социальных групп [79]. По мнению большинства антропологов , шизофрения не распространена среди традиционных обществ и является болезнью цивилизации [80]. Деверо называл шизофрению « этническим психозом западного мира» [80].
Причины и механизмы развития шизофрении, прежде совершенно неизвестные [81] , в последнее время начинают раскрываться [82] благодаря достижениям нейробиологии , но всё же остаются неясными и запутанными. Важными патогенными факторами, по предположительным данным, полученным в исследованиях, являются генетическая предрасположенность, условия жизни в раннем детстве, нейробиологические нарушения, психологические и социальные взаимодействия.
В настоящее время активно изучаются нейробиологические механизмы заболевания, однако единой органической причины пока не установлено. Хотя низкая надёжность диагностики представляет проблемы при вычислении относительного вклада генетических вариаций и воздействий окружающей среды например, тяжёлая форма биполярного расстройства может пересекаться по симптомам с клинической депрессией , получены свидетельства того, что болезнь может вызываться комбинацией этих двух групп факторов [83].
Эти данные говорят о том, что диагноз в значительной степени обусловлен наследственностью , но начало болезни заметно зависит от факторов окружающей среды и стрессоров [84]. Идея, предполагающая наличие у некоторых людей врождённой предрасположенности « диатеза » , проявляющей себя под воздействием биологических, психологических или средовых стрессоров, получила название «модель стресс-диатез» [85].
Представление о важности биологических, психологических и социальных факторов воплотилось в понятии « биопсихосоциальная модель ». Поскольку трудно отделить вклад генетических факторов от воздействия окружающей среды, численные оценки обычно разнятся, однако близнецовые исследования говорят о высокой степени наследственной обусловленности заболевания [87].
Предположительно, наследование носит сложный характер, с возможным взаимодействием нескольких генов, повышающим риск до критического значения либо вызывающим несколько патологических процессов, складывающихся в единый диагноз [88] [89]. Исследования указывают на неспецифичность обнаруживаемых генов риска шизофрении: они способны повышать вероятность развития других психотических заболеваний, таких как биполярное расстройство [90] [91].
Близнецовые исследования подвергались критике в связи с рядом методологических проблем и ошибок [92]. Согласно полученным в г. Есть также данные о возможной связи полиморфизмов гена RELN [94] и уровня его экспрессии [95] с шизофренией. В половине случаев генетически обусловленной шизофрении виноваты случайные мутации, которые отсутствуют в генах родителей больного [96].
Считается, что уже на раннем этапе нейронального развития, в том числе во время беременности, причинные факторы могут вступить во взаимодействие, обусловив повышенный риск будущего развития болезни.
В связи с этим интересна обнаруженная зависимость риска шизофрении от сезона рождения: болезнь чаще наблюдается у рождённых зимой и весной по крайней мере в северном полушарии [97].
Получены свидетельства того, что пренатальные дородовые инфекции повышают риск, и это является ещё одним подтверждением связи заболевания с нарушениями внутриутробного развития [98].
Также существует гипотеза об эпигенетической предрасположенности к шизофрении, обусловленной низким уровнем ацилирования определённых участков гистонов [99] и метилирования ДНК. Обсуждается возможность коррекции этих нарушений посредством эпигенетической терапии []. Есть данные о связи между шизофренией и некоторыми аутоиммунными заболеваниями , в частности целиакией , которая значительно чаще встречается у лиц с шизофренией, чем у лиц, шизофреническими расстройствами не страдающих [].
Существует устойчивая корреляция риска шизофрении со степенью урбанизации местности [79] []. Ещё одним фактором риска является низкий социальный статус , в том числе бедность [] и миграция в связи с социальными трениями, расовая дискриминация , неблагополучие семьи, безработица, плохие условия проживания [] , социальная изоляция [].
Перенесённые в детстве издевательства и травмирующие переживания также фигурируют в качестве стимула к будущему развитию шизофрении [] [] : исследования показали, что люди с диагнозом «шизофрения» чаще, чем другие, подвергались в детстве физическому или эмоциональному насилию, сексуальному насилию , неадекватному физическому и эмоциональному обращению ; многие из них пережили утрату родителей, заброшенность.
У лиц с диагнозом «шизофрения», переживших в детстве физическое или сексуальное насилие, чаще, чем у других лиц с тем же диагнозом, наблюдаются комментирующие голоса или зрительные галлюцинации. Отмечается также роль повторной травматизации во взрослом возрасте: нередко толчком к развитию шизофренических симптомов становится травматическое переживание например, сексуальное насилие , сходное с пережитым в детстве травматическим опытом; впрочем, возродить болезненные переживания может любая травма, в том числе госпитализация или даже само переживание психотических симптомов [].
Высказывается мнение, что на риск не влияет родительское воспитание, но свой вклад могут вносить нарушенные взаимоотношения, для которых характерно отсутствие поддержки [] []. Тем не менее, существует много исследований, в которых изучалась связь между особенностями общения в семье и возникновением шизофрении а также риском рецидива. Показано, что негативную роль играют такие факторы, как враждебность и критика по отношению к «пациенту», навязывание вины, чрезмерное эмоциональное вмешательство чрезмерная опека и вмешательство, чрезмерная похвала, самопожертвование и др.
Однако было бы излишним упрощением свести все эти проблемы к однонаправленной каузальной модели обвинения родителей, поскольку взаимосвязь между нарушениями общения в семье и развитием симптомов заболевания намного сложнее.
Как нарушенное общение может быть причиной возникновения симптомов, так и наоборот []. К социальным факторам риска шизофрении относится также одиночество [] []. Шизофрению и наркоманию связывают сложные отношения, не позволяющие с лёгкостью отследить причинно-следственные связи. Убедительные свидетельства говорят о том, что у некоторых людей определённые наркотики способны вызвать болезнь либо спровоцировать очередной приступ. Однако возможно и то, что больные используют психоактивные вещества в попытке преодолеть негативные ощущения, связанные как с действием антипсихотиков , так и с самим заболеванием, ключевыми признаками которого считаются негативные эмоции , паранойя и ангедония , ведь известно что при депрессии и стрессе уровень дофамина понижается [] [].
Амфетамины и алкоголь стимулируют выброс дофамина [] , а избыточная дофаминергическая активность как минимум отчасти обусловливает психотическую симптоматику при шизофрении. Различные исследования показали что амфетамины увеличивают концентрацию дофамина в синаптическом пространстве , усиливая ответ постсинаптического нейрона []. Дополнительным аргументом является доказанный факт обострения симптомов шизофрении под воздействием амфетаминов []. Однако при употреблении амфетаминов может уменьшиться негативная симптоматика [].
У больных шизофренией в состоянии ремиссии психостимуляторы оказывают мягкий стимулирующий эффект усиливают психотические симптомы при шизофрении только при психотическом эпизоде []. Шизофрению может спровоцировать чрезмерное использование галлюциногенных и других психоактивных веществ [].
Одно исследование говорит о возможной роли каннабиса в развитии психоза, однако авторы подозревают, что пропорциональное воздействие этого фактора невелико []. Множество психологических механизмов рассматривалось в качестве возможных причин развития шизофрении и поддержания этого состояния. Когнитивные искажения, выявляемые у пациентов и лиц из группы риска , особенно под воздействием стресса или в запутанных ситуациях, включают избыточное внимание к возможным угрозам, поспешные умозаключения, склонность к внешней атрибуции , искажённое восприятие социальной обстановки и ментальных состояний, трудности в различении внутренней и внешней речи, и проблемы с низкоуровневой обработкой визуальной информации и концентрацией внимания [] [] [] [].
Часть таких когнитивных особенностей могут отражать общие нейрокогнитивные нарушения памяти, внимания, решения проблем, исполнительных функций и социального познания, другие могут быть связаны с конкретными проблемами и переживаниями [] [].
Несмотря на типичную « сглаженность аффекта », проведённые недавно исследования говорят о том, что многие лица с диагнозом «шизофрения» очень эмоционально реагируют в особенности на стрессовые и негативные стимулы, и что подобная чувствительность может обусловливать предрасположенность к проявлению симптомов шизофрении и развитию самого заболевания [53] [] []. Есть основания предполагать, что содержание бреда и психотических переживаний может отражать эмоциональные причины заболевания, и что характер интерпретации человеком этих переживаний способен оказать влияние на симптоматологию [] [] [] [].
Возможно, развитие «безопасных привычек» в поведении во избежание воображаемых угроз способствует сохранению хронических бредовых идей []. Методом получения дополнительной информации о психологических механизмах является наблюдение за воздействием терапии на симптомы [].
Нейровизуализация с помощью аппаратуры фМРТ и ПЭТ работы мозга при шизофрении указывает на функциональные отличия, затрагивающие чаще всего фронтальные и височные доли, а также гиппокамп [].
Эти отличия связывают с нейрокогнитивными нарушениями, часто отмечаемыми при шизофрении [] , однако трудно отделить возможный вклад в эти нарушения, связанный с антипсихотическими препаратами , которыми лечились почти все пациенты, принимавшие участие в исследованиях []. У больных шизофренией также обнаруживается гипофронтальность — уменьшение притока крови к префронтальным и лобным отделам коры головного мозга [] [].
Дофаминовая она же катехоламиновая [] гипотеза уделяет отдельное внимание дофаминергической активности в мезолимбическом пути мозга. Исследования в этом направлении были связаны с обнаружением антипсихотического эффекта первых нейролептиков , важнейшим фармакологическим эффектом которых была блокада дофаминовых рецепторов.
Различные исследования показали, что у многих больных шизофренией, повышен уровень дофамина и серотонина в некоторых отделах мозга [] [] [].
Эти нейромедиаторы являются частью так называемой « системы поощрения » и вырабатываются в больших количествах во время приятных переживаний наподобие секса, приёма наркотиков, алкоголя, вкусной еды [].
Нейробиологические эксперименты подтверждают, что даже воспоминания о позитивном поощрении [] или его предвкушение [] могут увеличить уровень дофамина, который «используется» мозгом для оценки и мотивации , закрепляя важные для выживания и продолжения рода действия []. Была выдвинута так называемая «дофаминовая теория шизофрении» или «дофаминовая гипотеза»; согласно одной из её версий, больные шизофренией приучаются получать удовольствие, концентрируясь на мыслях, вызывающих выделение дофамина и перенапрягают этим свою «систему поощрения», повреждения которой и вызывают симптомы болезни.
Среди сторонников «дофаминовой гипотезы» существует несколько различных течений [] , но в общем случае, она связывает продуктивные симптомы шизофрении с нарушениями в дофаминовых системах мозга. Этому пересмотру отчасти способствовало появление новых «атипичных» антипсихотиков [] , которые при схожей со старыми препаратами эффективности имеют другой спектр воздействия на рецепторы нейромедиаторов [].
Первичный дефект дофаминергической передачи при шизофрении установить не удалось, так как при функциональной оценке дофаминергической системы исследователи получали различные результаты.
Результаты определения уровня дофамина и его метаболитов в крови, моче и цереброспинальной жидкости оказались неубедительными по причине большого объёма этих биологических сред, который нивелировал возможные изменения, связанные с ограниченной дисфункцией дофаминергической системы [23].
Интерес исследователей также привлек нейротрансмиттер глутамат и сниженная глутаматергическая сигнальная активность NMDA-рецепторов при шизофрении. Об этом в первую очередь говорят неадекватно низкие уровни рецепторов глутамата при посмертном анализе мозга больных [] и то, что средства, блокирующие глутаматную активность, такие как фенциклидин и кетамин , вызывают шизофреноподобные симптомы и когнитивные нарушения [].
Особое внимание привлёк эндогенный антагонист NMDA-рецепторов — кинуреновая кислота , так как повышение её концентрации при клещевом энцефалите вызывает симптомы, схожие с симптомами шизофрении [] [] [].
Тот факт, что снижение глутаматергической активности ухудшает показатели в тестах, требующих активности лобных долей и гиппокампа, а также то, что глутамат способен влиять на дофаминергическую систему, и обе системы связаны с шизофренией, говорит в пользу гипотезы о важной посреднической а возможно и обусловливающей роли глутаматных сигнальных путей в развитии заболевания []. Дополнительным подтверждением «кинуреновой гипотезы» послужили предварительные данные клинических испытаний, говорящие о возможной эффективности коагонистов NMDA рецептора в смягчении некоторых позитивных симптомов шизофрении [].
Отмечалась также возможная роль нарушений в ГАМКергической и в холинергической нейромедиаторных системах, которые могут быть на корковом уровне частично ответственны за развитие негативной симптоматики и когнитивного дефицита.
Тем не менее ни одна из нейрохимических гипотез не может полностью объяснить все многообразие симптоматики и течения шизофрении []. Был обнаружен ряд отличий в структуре и размере некоторых областей мозга при шизофрении [] , начиная с увеличения желудочков мозга у больных с наиболее выраженными негативными симптомами [] , которое показывает существенную деградацию серого вещества при этой болезни.
Тем не менее патологическая природа этих структурных изменений неясна; отсутствуют прямые доказательства и нейротоксичности психоза [20] []. Не исключено, что регулярно выявляемые структурные изменения, прежде всего у пациентов с тяжёлыми формами заболевания и после длительного течения, могут быть связаны со вторичными процессами — например, возникать вследствие социальной изоляции и изменения стиля либо вследствие массивной фармакотерапии [].
Так, по данным некоторых исследований, длительное лечение антипсихотическими препаратами может вносить нежелательные изменения в структуру мозга [] []. Показано также, что потере объёма мозга способствуют употребление спиртного, табакокурение , употребление каннабиса , малоподвижный образ жизни [20]. Структурные изменения отмечаются не только у пациентов с шизофренией, но и у некоторых лиц, страдающих аффективными расстройствами расширение желудочков; уплощение борозд, свидетельствующее о снижении корковой массы [] , алкоголизмом и многими другими заболеваниями [].
Высказывается также предположение, что данные структурные изменения могут возникать вследствие экзогенных факторов явления хронического стресса, инфекций, токсических воздействий и др. Существуют доказательства, что структурные изменения у пациентов, страдающих шизофренией, частично обратимы. В частности, к увеличению объёма гиппокампа у больных шизофренией приводит физическая активность [20].
Сама по себе концепция излечения от шизофрении остается объектом споров, поскольку не выработано общепринятого определения этого понятия, хотя в последние годы были предложены рациональные критерии ремиссии [] , легко применимые в исследованиях и в клинической практике, которые могут стать консенсусными [] [] , и существуют стандартизованные методики оценки, из которых общепринятой является шкала PANSS [].
Коррекция симптомов и повышение уровня функционирования представляются более реалистичными целями, нежели полное исцеление. Революционные изменения в терапии в х годах были связаны с внедрением хлорпромазина []. В настоящее время получает всё большее признание модель восстановления, подчёркивающая надежду на улучшение, расширение возможностей и общественную интеграцию []. При лечении шизофрении, как правило, применяется медикаментозная терапия антипсихотическими препаратами [].
Также могут применяться когнитивно-поведенческая психотерапия , семейная психотерапия , трудотерапия , социальная реабилитация. Остаётся неясным, какие из антипсихотических препаратов нейролептиков более эффективны, типичные или атипичные , тем не менее последние являются более современными и имеют меньше побочных эффектов []. Даже в остром периоде болезни нередко возможно амбулаторное лечение. Преимущества амбулаторной и стационарной форм лечения должны быть тщательно взвешены, прежде чем будет принято решение [21].
Госпитализация может потребоваться при тяжёлых эпизодах шизофрении. Она может быть добровольной или, если это позволяет местное законодательство в области охраны психического здоровья, недобровольной препровождение в гражданском порядке.
В России недобровольная госпитализация регулируется законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании». В ряде других стран была проведена деинституционализация , что сделало редкостью долгое пребывание в больнице, хотя оно всё ещё возможно [26].
Вслед за помещением в больницу либо вместо него в дело вступает поддержка, в том числе центры с открытым посещением, визиты районных групп по душевному здоровью или команд ассертивной терапии на дому, поддерживаемая трудозанятость [] и группы поддержки, руководимые самими пациентами.
Во многих странах за пределами западного мира решающее слово в терапии могут иметь местные сообщества и лечение может протекать менее формально. В действительности в этих странах результаты терапии могут быть лучше, чем на Западе []. Причины такой статистики неясны, с целью их выяснения в настоящее время проводятся кросскультурные исследования. Основным методом лечения шизофрении является использование антипсихотиков [] , которые могут привести к улучшению социального функционирования [ нет в источнике ] , действуя как на негативные [ нет в источнике ] и острые [] , так и на продуктивные симптомы психоза и препятствуя его дальнейшему развитию.
При приёме большинства антипсихотиков максимальный терапевтический эффект в отношении продуктивных симптомов достигается в течение 7—14 дней. Однако антипсихотикам не удаётся значимо ослабить негативные симптомы и когнитивную дисфункцию [] []. Исследования показали, что антипсихотики ослабляют негативную симптоматику, но это, по-видимому, ограничено так называемыми вторичными негативными симптомами у пациентов в остром состоянии и не касается первичной негативной симптоматики.
Также предполагается, что антипсихотики сами могут усугублять негативные симптомы []. Метаанализ года, включивший рандомизированных контролируемых испытаний , в которых рассматривались такие разновидности лечения негативной симптоматики шизофрении, как применение атипичных антипсихотиков , антидепрессантов, психологическое вмешательство и пр. Эффект антипсихотиков обусловлен в первую очередь подавлением дофаминовой активности.
Согласно дофаминовой гипотезе , у лиц, страдающих шизофренией, обнаруживается повышенная дофаминергическая активность в мезолимбическом пути [] и сниженная в мезокортикальном [] []. Нейролептики, снижая дофаминергическую передачу в мезолимбическом пути, оказывают антипсихотическое действие [] устраняют бред и галлюцинации ; снижая дофаминергическую передачу в мезокортикальном пути, усиливают негативные расстройства [] и когнитивную дисфункцию [] ; снижая дофаминергическую передачу в нигростриарном пути , вызывают неврологические побочные эффекты экстрапирамидные расстройства [] [] ; снижая её в тубероинфундибулярном пути , вызывают гиперпролактинемию [] которая может приводить к ряду побочных эффектов, в том числе тяжёлых [] [].
Все антипсихотики блокируют рецепторы дофамина типа D 2 , степень блокировки ими других значимых нейромедиаторных рецепторов варьирует []. Многие из типичных нейролептиков подавляют только рецепторы D 2 , а большинство атипичных воздействуют одновременно на целый ряд нейромедиаторных рецепторов: дофамина, серотонина , гистамина и других [].
Несмотря на широкую распространённость антипсихотической фармакотерапии, она ни в коей мере не является этиопатогенетической, а представляет собой симптоматическую терапию, ориентированную преимущественно на малоспецифичные продуктивные симптомы []. Симптомы в разной степени поддаются фармакотерапии. Американская психиатрическая ассоциация в целом рекомендует атипичные антипсихотики как лечение первой линии для большинства пациентов, но при этом отмечает, что терапия должна быть индивидуально оптимизирована для каждого пациента [].
Существует неопределённость относительно того, насколько рационально назначение нейролептиков при первых же признаках шизофрении. С одной стороны, их применение на самых ранних стадиях болезни увеличивает эффективность лечения; однако оно связано с повышенным риском побочных эффектов. Имеющиеся на сегодняшний день данные исследований не позволяют с очевидностью ответить на этот вопрос, хотя практические руководства [] во многих странах однозначно рекомендуют медикаментозную терапию нейролептиками в течение 6—24 месяцев при первых же приступах заболевания [].
Следует относиться с осторожностью к назначению высоких доз нейролептиков, поскольку избыточная блокировка рецепторов дофамина, отвечающего за хорошее настроение, может вызвать приступы депрессии , что, в свою очередь, может усилить зависимое поведение пациентов, которые иногда пытаются компенсировать недостаток эффектов дофамина наркотиками и алкоголем поскольку амфетамины стимулируют выброс дофамина [].
Существует также проблема невыполнения предписаний врача: примерно половина амбулаторных пациентов намеренно нарушают врачебные указания []. Для пациентов, не желающих или не имеющих возможности регулярно принимать таблетки, разработаны пролонгированные формы препаратов, инъекции которых достаточно осуществлять раз в две недели.
В США и Австралии законодательство позволяет принуждать к таким уколам больных, отказывающихся принимать кратковременные формы препаратов, но в то же время находящихся в стабильном состоянии и не препятствующих нормальной жизни окружающих.
Существуют и данные, показывающие малоэффективность нейролептиков. Согласно материалам FDA , влияние на шкалу положительных и отрицательных синдромов PANSS составляло всего 6 баллов, что намного ниже минимально клинически значимого эффекта, составляющего около 15 баллов []. Одной из наиболее острых проблем современной психиатрии является неоправданно частое использование сочетаний нейролептиков полипрагмазия. Значительно более эффективно и намного более безопасно назначение не двух и более нейролептиков, а комбинирование нейролептиков с препаратами иного механизма действия — бензодиазепинами либо нормотимиками - антиконвульсантами вальпроаты , ламотриджин и др.
Используемые в настоящее время дозировки антипсихотиков, как правило, ниже [ источник не указан дней ] по сравнению с дозировками, использовавшимися в первые десятилетия их применения. Имеются свидетельства того, что клозапин , амисульприд , оланзапин и рисперидон являются самыми эффективными из антипсихотиков [].
Дальнейшее после купирования психоза их применение позволяет снизить риск рецидива [] []. Он может обладать и дополнительным преимуществом, предположительно снижая склонность к алкоголизму, наркомании и самоубийству у больных шизофренией [].
Подавляя развитие костного мозга, клозапин снижает уровень лейкоцитов , что может привести к инфекции, поэтому при использовании этого препарата в первые шесть месяцев регулярно проводят анализ крови [].
Несмотря на более высокую стоимость, атипичные антипсихотики всё же предпочтительнее при начальном выборе терапии перед более старыми, «типичными»: они, как правило, легче переносятся, и их использование реже сопровождается поздней дискинезией. Впрочем, некоторые из атипичных антипсихотиков чаще, чем типичные, вызывают набор веса и заболевания, связанные с ожирением, — особенно это касается рисперидона, кветиапина , оланзапина, применение которого связано с высоким риском сахарного диабета и метаболического синдрома [] [] , и клозапина, который тоже часто может вызывать метаболические нарушения и сахарный диабет [].
Также у людей, получающих некоторые из атипичных антипсихотиков, отмечаются случаи повышения уровня пролактина , галактореи и опухоли гипофиза [] [] — как и при приёме типичных антипсихотиков. Остаётся неясным, снижает ли переход на более новые лекарства шансы развития злокачественного нейролептического синдрома — редкого, но тяжёлого и потенциально смертельного неврологического расстройства, чаще всего возникающего как отрицательная реакция на антипсихотики [].
Считается, что оба класса антипсихотиков в целом демонстрируют одинаковую эффективность в подавлении продуктивных симптомов заболевания. Некоторые исследователи предполагали, что атипичные средства представляют дополнительную пользу в воздействии на негативные и когнитивные симптомы шизофрении, но клиническая значимость этих эффектов ещё не установлена.
В работах недавних лет опровергается утверждение о сниженной частоте экстрапирамидных побочных эффектов при использовании атипичных антипсихотиков, особенно в случае, когда их старые аналоги подбираются в малых дозах либо используются низкопотентные типичные антипсихотики []. Есть данные о том, что в долгосрочной перспективе состояние некоторых пациентов оказывается лучше без приёма антипсихотиков [].
Согласно данным проспективных лонгитудинальных и летних исследований Martin Harrow et al. Было установлено, что пациенты, прекратившие приём антипсихотиков, в долгосрочной перспективе демонстрировали более высокий уровень нейрокогнитивных навыков по сравнению с продолжившими приём.
Также они были менее уязвимы в отношении возникновения тревожных расстройств и повторных психозов, демонстрируя более длительные периоды ремиссии. Постоянная блокада дофаминовых рецепторов D 2 может приводить к компенсаторному увеличению их плотности и аффинитета, предположительно следствием этих изменений является повышение риска рецидива психоза см.
Снижение доз нейролептиков в период поддерживающего лечения может уменьшить выраженность побочных эффектов, однако увеличивает риск обострения, как и резкая их отмена. У пациентов с первым психотическим эпизодом кратковременное применение малых доз нейролептиков ассоциировано с более благоприятным прогнозом []. Если в случаях резистентной шизофрении клозапин не помогает, используют стратегию добавления к клозапину других препаратов [] [] [] [] [] []. Из антипсихотиков клозапин совмещают с амисульпридом , рисперидоном , а при негативных симптомах с арипипразолом.
Из антидепрессантов к клозапину добавляют циталопрам , флувоксамин , миртазапин , в сочетании с ними клозапин действует на негативные симптомы шизофрении [ источник не указан дней ] , которые считаются наиболее сложными для лечения.
Из антиконвульсантов используют ламотриджин , топирамат , вальпроевую кислоту. Также может применяться дающий значимое улучшение, подтверждённое статистически, мемантин [] [].
Другие антипсихотики при негативных симптомах могут применяться совместно с флуоксетином, миртазапином, омегой-3 [] , серином. При глобальных симптомах — вместе с донепезилом , саркозином [] [] [] [] [] , при агрессии — вместе с S-аденозилметионином []. Добавление ривастигмина улучшает у больных шизофренией память, селективное внимание и интеграцию информации со знаниями и их контекстом, галантамина — внимание и память, а также может оказывать вспомогательный терапевтический эффект, в том числе уменьшать негативные симптомы и апатию среди пациентов с хронической шизофренией и остаточными симптомами [] [].
Ведутся разработки новых антипсихотических лекарств, в том числе не связанных с блокадой D 2 -рецепторов [] []. Надежды возлагаются на агонисты метаботропных глутаматных рецепторов [] ,. Другие разрабатываемые и проходящие испытания лекарственные средства оказывают воздействие на рецепторные структуры в рамках холинергической , серотонинергической , ГАМКергической , нейропептидной и других нейромедиаторных систем [].
Одной группой исследователей заявлено об антипсихотическом действии каннабидиола , естественного компонента каннабиса [] []. Предрасположенность к шизофрении предположительно связана с низким уровнем ацетилирования определённых участков гистонов [99] , а также с метилированием ДНК. Для коррекции этих нарушений могут применяться препараты на основе метилтрансфераз [en] и деацетилаз гистонов [].
Даже если эта методика не позволит полностью излечить шизофрению, эпигенетическая терапия может заметно улучшить качество жизни.
Несмотря на обнадёживавшие результаты ранних пилотных исследований [] , омеганенасыщенные жирные кислоты не ведут к улучшению симптоматики, согласно данным мета-анализа []. Психотерапия также широко рекомендуется и используется при шизофрении, хотя возможности терапии порой ограничены фармакологией из-за проблем с финансированием или недостаточной подготовки персонала []. Помимо лечения самой болезни, психотерапия направлена также на социальную и профессиональную реабилитацию пациентов.
Только антипсихотические средства сами по себе не позволяют восстановить состояние пациента до преморбидного уровня функционирования в обществе, а психотерапия, семейная и индивидуальная, позволяя воздействовать на социальные факторы и на адаптацию пациента, может в значительной мере предопределять исход болезни [] Когнитивно-поведенческую терапию КПТ используют для смягчения симптомов и улучшения связанных с ними аспектов — самоуважения, социального функционирования и осознания своего состояния; снижения дистресса , испытываемого пациентами, страдающими психозом, и улучшения качества их жизни.
КПТ при психозах ориентирована не столько на устранение психотических симптомов, сколько на то, чтобы помочь пациентам выработать такую систему психотических переживаний, которая позволила бы им избежать серьёзных страданий [].
Применение КПТ при психозах имеет солидную доказательную базу и рекомендуется национальными организациями например, Национальным институтом здоровья и клинического совершенствования Великобритании англ. В частности, мета-анализ , охвативший 12 рандомизированных контролируемых испытаний , показал, что применение КПТ у резистентных к фармакотерапии пациентов приводило к сильному уменьшению продуктивных расстройств []. Практически во всех недавних руководствах по лечению шизофрении рекомендуется использовать КПТ для терапии стойких психотических симптомов [].
Кроме того, был сделан вывод, что КПТ позволяет немного снизить частоту рецидивов у пациентов []. Данные относительно психоаналитических методов лечения шизофрении противоречивы, эффективность этих методов является одной из самых спорных тем в психиатрии.
Многие специалисты занимают позицию полного неприятия использования психоанализа у лиц с шизофренией.
Есть данные как в пользу психоаналитической терапии в сравнении с медикаментозной терапией, так и против; в ряде обзоров сделан вывод, что существует слишком мало данных относительно эффективности психоанализа. Тем не менее один мета-анализ показал, что и психоаналитическая терапия, и когнитивно-поведенческая даже в случаях, когда любой из этих видов лечения используется без медикаментов, столь же эффективны, как и традиционная терапия антипсихотиками.
Это даёт надежду на то, что психотерапия, применяемая сама по себе, без медикаментов, может стать подходящим видом лечения для тех пациентов, которым не помогают антипсихотики, или тех, кто отказывается их принимать, или же тех, кто лечится у врача, предпочитающего использовать медикаментозное лечение лишь в малом объёме либо вообще его не использовать [].
Одним из аргументов против индивидуальной психотерапии как когнитивно-поведенческой, так и психоаналитической является её дороговизна. Тем не менее, по мнению сторонников использования психотерапии при психозах, общая сумма затрат при её применении оказывается ниже, чем при применении нейролептиков, поскольку в этом случае пациент меньше лечится стационарно, функционирует на более высоком уровне, а его психические проблемы не так сильно мешают находить и сохранять работу, как психические проблемы тех, кто подвергается медикаментозному лечению [].
Ещё один подход — когнитивная тренировка , приёмы которой направлены на борьбу с когнитивными нарушениями, иногда присутствующими при шизофрении. Первые результаты говорят о когнитивной эффективности этого направления, основанного на методиках нейропсихологической реабилитации, причём некоторые позитивные подвижки сопровождаются изменениями характера активации мозга, отмечаемыми при фМРТ -сканировании [].
Аналогичный подход под названием «терапия когнитивного улучшения», направленный, помимо нейрокогнитивной сферы, на социальное познание , также показал эффективность []. Доказано, что метакогнитивная тренировка англ.
Семейная терапия или обучение, подходы, направленные в целом на семейную систему, частью которой является больной, в исследованиях обычно признаются полезными, по крайней мере при долговременном вмешательстве [] [] [].
Психотерапевтическое консультирование семьи пациента, положительно воздействуя на отношения в семье, способствует устранению проблем во взаимоотношениях и таким образом облегчает исход болезни [] Поскольку проблемы взаимоотношений в семье нередко являются фактором риска возникновения рецидива, семейная терапия может снижать риск рецидива благодаря тому, что родители обучаются навыкам коммуникации и управления стрессом, тому, что исключаются критика, вторжение и гиперопека или снижается количество контактов между родителями и пациентами.
Существуют различные варианты семейной терапии, как, например, психоаналитическая семейная терапия, системная семейная терапия , однако программа лечения всегда должна быть адаптирована к потребностям конкретной семьи и ориентирована на конструктивный открытый диалог, в ходе которого совместно вырабатывается решение испытываемых проблем [].
Помимо собственно терапии, признание получает серьёзное воздействие болезни на семью и та тяжёлая ноша, что ложится на плечи заботящихся о больном, в связи с чем публикуется всё больше «книг самопомощи » на эту тему [] []. Некоторые свидетельства говорят о пользе обучения социальным навыкам, но в этом направлении были и значительные негативные результаты [] []. В некоторых работах рассматривается возможная польза музыкотерапии и других креативных форм терапии [] [] [] , однако, по другим данным, арт-терапия показала неэффективные результаты при лечении шизофрении [].
Движения, организуемые «клиентами психиатрических услуг», стали неотъемлемой частью процесса восстановления в Европе и Америке; такие группы, как Hearing Voices Network и Paranoia Network, разработали методики самопомощи, нацеленные на обеспечение поддержки и помощи за рамками традиционной медицинской модели, принятой большинством психиатров.
Избегая рассмотрения персонального опыта в терминах психической болезни или психического здоровья, они стремятся дестигматизировать эти переживания и вдохновить человека к принятию личной ответственности и обретению позитивного самовосприятия. Все чаще устанавливаются партнёрские отношения между больницами и организациями пациентов, при этом работа врачей способствует возвращению людей в общество, наработке ими социальных навыков и снижению частоты повторных госпитализаций [].
В качестве альтернативы жёсткой системе психиатрических учреждений, где отношение к людям часто воспринимается как авторитарное, недружелюбное или жестокое, а лечение сводится к регулярному применению психиатрических в частности, антипсихотических средств, рассматриваются Дома-Сотерии, получившие своё название от названия первого дома « Сотерия », созданного Лореном Мошером [] [].
Дома-Сотерии или дома по образцу Сотерий в настоящее время функционируют в Швеции , Финляндии , Германии , Швейцарии , Венгрии и некоторых других странах [].
