Антибиотики при панкреатите
Болевой синдром уменьшился на 6-й день лечения и исчез полностью на 9-й день. Заболел полгода назад во время службы в армии. Известны случаи рецидивирующего панкреатита. Багненко, Н. Лечение острого панкреатита.
Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. Фармакотерапия язвенной болезни. Кроме того, Helicobacter pylori, продуцируя аммоний, способствует подавлению местного иммунитета, что также приводит к развитию панкреатита см. Местный иммунитет. Ответ на инфекцию Helicobacter pylori. Однако общепринятое применение антибиотиков при лечении обострения ХП, например, в виде таблеток амоксициллина или аналога амоксициллина - флемоксина солютаб дает очень незначительный эффект см. Предложенная методика представляет собой комплексный подход к лечению обострения ХП.
Для снятия боли, устранения спазма протока ПЖ применяют антихолинергическое и ганглиоблокирующее средство-новокаин см. Лекарственные средства. Для более эффективного действия на ПЖ новокаин вводят путем ЭФ. Причем используют внутрижелудочно-дуоденальный ЭФ, который эффективнее чрескожного, поскольку лекарственный раствор, находясь в желудке и двенадцатиперстной кишке, с помощью ЭФ проникает в ткани ПЖ через слизистую оболочку быстрее, полнее, чем через кожу и брюшную стенку.
Для усиления эффективности внутрижелудочно-дуоденального ЭФ чрескожный ЭФ проводят, используя тот же лекарственный раствор. Гидрокарбонатная натриевая минеральная вода, омывая слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки и удаляя с нее слизь, способствует эффективному электрофоретическому проникновению лечебного раствора через слизистую оболочку и другие ткани в ПЖ. Высокая эффективность действия антибиотиков объясняется подбором разных препаратов ампициллин и амоксициллин , расширяя этим спектр их действия, а также применением двух методов введения: местно в виде внутрижелудочно-дуоденального ЭФ ампициллина и прием внутрь таблеток амоксициллина флемоксина солютаб.
Еще один фактор, влияющий на эффективность антибиотического лечения, - круглосуточный прием антибактериальных препаратов во время всего курса лечения с перерывом между приемом лекарств в 6 ч ампициллин в виде ЭФ, затем через каждые 6 ч амоксициллин в таблетках 3 раза. Эффективность предлагаемых препаратов, методов их введения, их сочетания, доз была проверена на больных 4 группы по 30 человек с обострением ХП см.
Первую группу больных в течение 12 дней лечили таблетированным амоксициллином по мг на прием 3 раза в день. Вторую - внутрижелудочно-дуоденальным ЭФ раствора амоксициллина по мг на прием 1 раз в день, всего 12 процедур.
Третью - внутрижелудочно-дуоденальным ЭФ раствора новокаина мл 1 раз в день 12 дней прототип. Четвертую - внутрижелудочно-дуоденальным ЭФ новокаина мл и ампициллина мг 1 раз в день и приемом внутрь по мг таблетированного амоксициллина 3 раза в день через каждые 6 ч в течение 12 суток заявляемый способ.
Эффективность лечения проверяли по показателям степени снижения активности ферментов ПЖ в среднем по группам, клиническому улучшению, результатам уреазного теста и проверки обсемененности биоптата Hеlicobactеr pylori, среднему сокращению продолжительности лечения и числа рецидивов в году см.
Как показали результаты исследований, эффективность лечения обострения ХП с помощью заявляемого способа IV группа не равна простой сумме эффектов при лечении в группах I-III. Существенными признаками заявляемого способа являются проведение чрескожного ЭФ в области проекции ПЖ по прототипу - в эпигастральной области и использование для этого того же лечебного раствора, поскольку это усиливает лечебное действие непосредственно на ткани ПЖ.
Применяемое количество гидрокарбонатной натриевой минеральной воды мл - является оптимальным для удаления из желудка и двенадцатиперстной кишки слизи, препятствующей эффективному ЭФ лекарственного раствора. Ампициллин - антибактериальный препарат широкого спектра действия, в том числе действует на Helicobactеr pylori, которые поддерживают воспалительный процесс в ПЖ.
Максимальная разовая доза для детей старше 10 лет и взрослых составляет мг см. Поэтому для ЭФ была выбрана именно эта доза. Суточная доза для взрослых амоксициллина может достигать 2,,00 г см. В зависимости от тяжести заболевания курс лечения составляет суток.
При продолжительности лечения менее 8 суток полное подавление Helicobacter pylori не достигается даже при легких формах ХП, а более 15 - клинически не оправдано, поскольку к этому сроку лечения бактериальная флора подавляется полностью. Заявляемый способ лечения обострения ХП осуществляют следующим образом.
Перед лечением методом внутрижелудочной рН-метрии определяют кислотность желудочной секреции с помощью аппарата для рН-метрии "ИКЖ-2" производства Винницкого завода медицинского оборудования по известной методике см. Лея Ю. Для установления тяжести процесса обострения ХП больного обследуют с помощью метода фиброгастро-доуденоскопии ФГДС для проверки уреазного теста качественный метод по определению отложений мочевины - продукта жизнедеятельности Helicobacter pylori и биопсии слизистой поверхности пилорического отдела желудка количественный метод для определения степени обсемененности Helicobacter pylori см.
Утром натощак больной выпивает мл гидрокарбонатной натриевой минеральной воды типа "Поляна квасова "Лужанська", "Боржоми" для удаления слизи с поверхности желудка и двенадцатиперстной кишки. Для процедуры ЭФ используют аппарат "Поток-1", изготовленный Свердловским заводом электромедицинской аппаратуры.
При определении полярности электродов руководствуются данными рН-метрии желудочной секреции. При секреторной недостаточности осуществляют катодизацию положительный электрод накладывают на переднюю брюшную стенку , при гиперацидном состоянии соответственно - анодизацию. Прокладки должны быть смочены в том же лечебном растворе для одновременного его ЭФ через кожу. Сила тока, используемого при ЭФ, составляет 15 мА. Длительность процедуры мин.
На й и й минутах аппарат необходимо отключить на 1 мин. В дальнейшем, после процедуры внутрижелудочно-дуоденального ЭФ с интервалами в 6 ч больной 3 раза в сутки принимает внутрь таблетки амоксициллина или флемоксина солютаб в дозе мг.
Например, в 8 30 -9 00 - внутрижелудочно-дуоденальный ЭФ, 15 00 , 21 00 , 3 00 - по таблетке мг флемоксина солютаб Yamanouchi Europe, Япония или амоксициллина Hemofarm, Югославия; Sanavita, Германия , запивая стаканом воды.
Эффективность проведенного лечения проверяли известными методами по нормализации уровня ферментов ПЖ: амилазы в крови и моче с помощью наборов "Амилазатест" на анализаторе фирмы "KONE" Финляндия , липазы в крови см. Богер М. Методы исследования поджелудочной железы. Клиническая оценка лабораторных тестов. При проверке уреазного теста и заборе биоптата для выявления Helicobacter pylori использовали фиброгастро-доуденоскоп марки Q японской фирмы Olympus.
Конкретные примеры осуществления заявляемого способа Пример 1. Больной К. Заболел полгода назад во время службы в армии. При осмотре больного определяется резкая болезненность в области проекции головки и тела ПЖ.
Язык обложен белым налетом. В ГЭО больной К. N: 0,,5 ед. Выставлен диагноз: обострение ХП в легкой степени. Больному К. Ему провели 8 ежедневных процедур внутрижелудочно-дуоденального ЭФ с помощью прибора "Поток-1" при силе тока 15 мА в течение 20 мин с перерывом в 1 мин после 10 мин течения процедуры.
За 50 мин до начала процедуры больной К. Тканевые прокладки, пропитанные этим же лечебным раствором, с электродами накладывались на проекцию ПЖ на переднюю брюшную стенку анод и на спину катод. ЭФ проводили утром натощак с 8 40 до 9 Таблетки флемоксина солютаб амоксициллина по мг он принимал затем в 15 00 , 21 00 и в 3 00 , запивая стаканом воды. Болевой синдром уменьшился на второй день лечения и исчез на 4-й день. Незначительная болезненность в области проекции ПЖ отмечалась при пальпации на 6-й день лечения, на 9-й день - отсутствовала.
В результате повторной ФГДС проверенный уреазный тест оказался отрицательным. Анализ биоптата слизистой оболочки показал отсутствие Helicobacter pylori. Больной выписан из ГЭО на й день. В течение последующего года рецидивов обострения ХП не было.
Пример 2. Больная С. Болеет в течение 5 лет. Первое обострение заболевания наступило после праздников с приемом большого количества жирной и жареной пищи, алкогольных напитков.
При осмотре больной отмечается резкая болезненность в области проекции головки и тела ПЖ. В ГЭО больная С. Установлен диагноз: обострение ХП средней тяжести.
Больной С. Лечение проводилось по методике, приведенной в примере 1 с некоторыми изменениями: процедура ЭФ длилась 25 мин; проводилась катодизация, то есть на переднюю брюшную стенку в месте проекции ПЖ накладывался положительный электрод, что связано с гипоацидным состоянием желудочной секреции. Проведено 10 процедур ЭФ. Болевой синдром уменьшился на 5-й день лечения и исчез полностью на 8-й день. Незначительная болезненность в области проекции ПЖ отмечалась при пальпации на 7-й день лечения, на й день - отсутствовала.
Анализ биоптата слизистой оболочки пилорического отдела желудка показал отсутствие Helicobacter pylori. В течение последующего года рецидивов не было.
Пример 3. Больной В. При осмотре в ГЭО отмечено: больной В. Язык обложен серым налетом с отпечатками зубов по краям. После окончания аспирации можно перейти на энтеральное питание. Длительный голод и аспирация нецелесообразны, поскольку усиливают темп липолиза, вызывают гипо- и диспротеинемию, метаболический ацидоз, уменьшение объема циркулирующей крови, углубление дегенеративных изменений ПЖ, повышают риск транслокации кишечной флоры и бактериальных осложнений панкреатита [18].
Поэтому, хотя парентеральное питание в большей мере, чем энтеральное, способствует функциональному покою ПЖ, длительность первого не должна превышать сут. Чем дистальнее вводятся в пищеварительный тракт при энтеральном питании нутриенты, тем меньше стимулируется ПЖ, так как выключаются мозговая, желудочная фазы и дуоденальная подфаза секреции ПЖ.
Преимущества энтерального питания: уменьшение пареза кишечника; стимуляция кишечной интеграции и слизистого барьера кишки, что снижает риск бактериальной транслокации кишечной флоры в брюшную полость и гнойных осложнений; снижение вероятности «катетерного» сепсиса при длительной катетеризации сосудов [14, 22]. Обычно гастродуоденоскоп проводят в тощую кишку для введения зонда, а затем через него осуществляют еюнальное питание. Вводимые смеси должны содержать необходимые нутриенты, электролиты, иметь низкую концентрацию жира инпитан, нутрихим и др.
Регионарная искусственная гипотермия области ПЖ снижает метаболизм в ней, приостанавливает активацию панкреатических ферментов и кининовой системы, уменьшает отек органа и соответственно обладает аналгетическим эффектом.
Охлаждение зоны ПЖ до o С осуществляют с помощью специальных аппаратов «Гипотерм» или пузыря со льдом [3, 18, 22]. Хотя метод рентгенотерапии при лечении банального панкреатита используется как крайняя мера при некупируемом болевом синдроме, при лекарственном панкреатите он является одним из предпочтительных. Регионарная лучевая рентгенотерапия тормозит продукцию ферментов ПЖ, способствуя созданию «функционального покоя» органа. Назначают сеансов по рад. К выбору препарата следует относиться очень осторожно, тщательно выбирая те средства, которые не являются панкреотоксичными и редко вызывают аллергические реакции.
В связи с этим желательно не назначать антибиотики, ингибиторы протеаз и т. К счастью, в большинстве случаев лекарственный панкреатит протекает легко, за исключением заболевания, вызванного приемом вальпроатов, пентамидина, дидеоксинозина [7]. Следует особо оговорить круг спазмолитических препаратов, оказывающих действие на сфинктер Одди, так как далеко не все спазмолитики эффективны в этом отношении.
Последний обладает также антицитокиновым эффектом, однако назначать этот препарат при гиперферментемических панкреатитах следует с большой осторожностью из-за его способности стимулировать внешнюю секрецию ПЖ через механизм цАМФ [23].
Препаратом выбора для коррекции тонуса сфинктера Одди при лекарственном панкреатите, как, впрочем, и при хроническом панкреатите другой этиологии, является Дуспаталин — блокатор натриевых каналов, поскольку он ликвидирует спазм сфинктера, но не вызывает гипотонии а ведь недостаточность сфинктера Одди опасна в отношении проникновения инфекции в панкреатический проток.
Особая ценность Дуспаталина при лекарственном панкреатите связана с тем, что препарат действует селективно по отношению к пищеварительному тракту, в том числе к сфинктеру Одди, то есть не оказывает общих, системных эффектов.
В связи с этим возможность побочного действия минимальна. При назначении средств для создания «функционального покоя» ПЖ следует помнить, что ряд традиционных препаратов нежелательны при лекарственном панкреатите, так как описаны случаи, когда эти средства вызывали лекарственное поражение ПЖ: циметидин, ранитидин, октреотид Сандостатин , 5-фторурацил [7].
При выборе ферментного препарата следует помнить, что лекарственный панкреатит с аллергическим патогенезом может быть вызван свиным панкреатином то есть для лечения лекарственного панкреатита лучше выбирать препараты на основе говяжьего панкреатина или растительных, фунгальных ферментов.
Для снижения риска бактериальных осложнений, транслокации кишечной флоры показаны пребиотики преимущества в этом отношении имеют препараты лактулозы. В заключение следует подчеркнуть необходимость рационального назначения антибиотиков. В этом случае можно надеяться, что они будут только защитниками, но не агрессорами. Не случайно Уильям Шекспир считал, что: «И добродетель стать пороком может, Когда ее неправильно приложат».
Литература 1. Губергриц Н. Клиническая панкреатология. Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии. Buchler, H. Friess, W. Uhl, P. Spicak, M. Hubaczova, F.
Antos et al.
J Gastroenterol Hepatol ; A Хазанов А. Хазанов, А. Васильев, В. Спесивцев и др. Beger et al. Cicalese, A. Sahai, P. Sileri et al. Dig Dis Sci ; Juvonen P. Gut permeability in patients with acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol ; Isemann, M. Friess et al. Dig Surg ; Нестеренко Ю. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. Quamruddin A. Preventing pancreatic infection in acute pancreatitis.
J Hosp Infect ; 44 4 : Hubaczova, J. Spicak, J. Havinhchova et al. ДиМагно Ю. Савельев, М. Филимонов, Б. Гельфанд, С. Оценка эффективности различных режимов антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе: 1. Гельфанд, М. Филимонов, С. Бурневич и др. Buchler M.
Acute pancreatitis: Novel concepts in biology and therapy. Toouli, M. Brooke-Smith, C. Bassi et al. J Gastroenterol Hepatol ; Pederzolli, C. Bassi, S. Vesentini et al. Surgery, Gynecology and Obstetrics ; Johnson C. Pancreatic disease: Basic Science and Clinical Management.
